Ως στεφανιαία νόσος ορίζεται η πάθηση των στεφανιαίων αρτηριών κατά την οποία μία ή περισσότερες αρτηρίες εμφανίζουν στένωση ή απόφραξη με επακόλουθο την πρόκληση μυοκαρδιακής ισχαιμίας της περιοχής που αρδεύεται από την εν λόγω αρτηρία και η οποία σε μακροχρόνια βάση μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία της περιοχής αυτής ή ακόμη και στην εμφάνιση μυοκαρδιακής νέκρωσης. Σύμφωνα με τα στοιχεία του παγκόσμιου οργανισμού υγείας η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου και νοσηλείας σε νοσοκομείο στο δυτικό κόσμο. Η νόσος οφείλεται στην δημιουργία αθηρωματικών πλακών εντός των στεφανιαίων αρτηριών οι οποίες συνήθως με την πάροδο του χρόνου αυξάνονται προοδευτικά σε μέγεθος και δυνητικά μπορούν να προκαλέσουν και ολική απόφραξη της αρτηρίας. Η μείωση της διαμέτρου του αγγείου προκαλεί ελάττωση της αιμάτωσης της αντίστοιχης περιοχής του μυοκαρδίου και έτσι εμφανίζεται το σύμπτωμα της ισχαιμίας.
Οι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσοου είναι οι ακόλουθοι : υπερλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, προσωπικότητα τύπου Α ( στρες), παχυσαρκία, έλλειψη σωματικής άσκησης και οικογενειακό ιστορικό.
Ο σκοπός της χειρουργικής αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου με την επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης – μπάιπάς είναι η αποτροπή του αιφνίδιου θανάτου, η εξάλειψη των συμπτωμάτων και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, παράλληλα με την παράταση της επιβίωσης.
Η επέμβαση του μπάιπας γίνεται παρακάμπτοντας την στένωση στο στεφανιαίο αγγείο με τη βοήθεια ενός μοσχεύματος. Όπως φαίνεται και στα σχήματα 1 και 2 το μόσχευμα παρέχει αιμάτωση περιφερικά και με τον τρόπο αυτό ο καρδιακός μυς επαναιματώνεται.
Όσον αφορά τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται, όπως έχει γίνει γνωστό από μεγάλες μελέτες της ειδικότητάς, η έσω μαστική αρτηρία (σχήμα 1) αποτελεί το καλύτερο ποιοτικά μόσχευμα που εγγυάται το βέλτιστο μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Επιπλέον μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται είναι οι κερκιδικές αρτηρίες καθώς και φλεβικά μοσχεύματα.
Παρακάτω επισυνάπτονται σύνδεσμοι που παραπέμπουν σε σχετικές μας δημοσιεύσεις στο συγκεκριμένο πεδίο που αναρτώνται στη διεθνή βιβλιογραφία σε περιοδικά μεγάλης απήχησης
- https://academic.oup.com/icvts/article/27/4/543/4962125
- https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)31563-5/fulltext#relatedArticles
Σχήμα 1.
Σχήμα 2
Οι βαλβιδοπάθειες αποτελούν εναν από τους πιο ενδιαφέροντες τομείς της καρδιοχειρουργικής. Από τις αρχές της δεκαετίας του ‘60 μετά τις πρώτες εμφυτεύσεις μηχανικών καρδιακών βαλβίδων παρατηρείται μία αδιάκοπη εξέλιξη στην βαλβιδική χειρουργική.
Στένωση αορτικής βαλβίδας
Η αορτική βαλβίδα είναι « η εμπρος πόρτα της καρδιάς» από όπου το αίμα εξωθείται από τις καρδιακές κοιλότητες προς την αορτή και το υπόλοιπο σώμα. Η στένωση της αορτικής βαλβίδας αποτελεί την συχνότερη πάθηση σε άτομα τρίτης ηλικίας και μπορεί να οφείλεται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις και σκλήρυνση λόγω εναπόθεσης ασβεστίου, ρευματικό πυρετό ή συγγενείς διαταραχές.
Η στένωση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να διαλάθει για πολλά χρόνια ως ασυμπτωματική πάθηση με βραδεία εξέλιξη. Ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να έχουν λιποθυμικά επεισόδια, ζαλάδες, στηθαγχικό πόνο ή δύσπνοια.
Ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας
Κατά την πάθηση αυτή η αορτική βαλβίδα δεν κλείνει επαρκώς με αποτέλεσμα να παλινδρομεί ποσότητα αίματος από την αορτή στην αριστερή κοιλία. Αίτια της ανεπάρκειας αποτελούν η πρωτογενή πάθηση της βαλβίδας (ενδοκαρδίτιδα , ρευματική νόσος, αυτοάνοσα κ.α.) και παθήσεις της αορτικής ρίζας η οποία οδηγεί σε διάταση του αορτικού δακτυλίου και της ανιούσης αορτής.
Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι η δύσπνοια, η ορθόπνοια και η εύκολη κόπωση.
Η χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων της αορτικής βαλβίδας περιλαμβάνει την αντικατάσταση της βαλβίδας με μηχανικές ή βιολογικές προθέσεις.
Η εγχείρηση διενεργείται με εξωσωματική κυκλοφορία, πλήρη καρδιοπληγική ασυστολία και στη συνέχεια με αφαίρεση της βαλβίδας που νοσεί και αντικατάσταση της με μία νέα βαλβίδα.
Στην φαρέτρα της καρδιοχειρουργικής εκτός από τις μηχανικές και τις βιολογικές προθέσεις πρόσφατα έχει συμπεριληφθεί και μία νέα γενιά βαλβίδων, οι βαλβίδες ταχείας έκπτυξης. Οι βαλβίδες αυτές στερεώνονται χωρίς την βοήθεια την βοήθεια ραμμάτων. Το αποτέλεσμα είναι να βοηθούν στην μείωση του χειρουργικού χρόνου, στην αντιμετώπιση πιο πολύπλοκων περιστατικών ενώ διευκολύνουν και τη διενέργεια μικρότερων χειρουργικών τομών. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να τονιστεί ότι η επιλογή της βαλβίδας πρέπει να εξατομικεύεται για τον κάθε ασθενή.
Παρακάτω επισυνάπτονται σύνδεσμοι που παραπέμπουν σε σχετικές μας δημοσιεύσεις στο συγκεκριμένο πεδίο που αναρτώνται στη διεθνή βιβλιογραφία σε περιοδικά μεγάλης απήχησης
Μιτροειδής βαλβίδα
Ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.
Η μιτροειδής βαλβίδα αποτελεί την «πίσω πόρτα της καρδιάς» και χωρίζει τις καρδιακές κοιλότητες αριστερή κοιλία και αριστερό κόλπο.
Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να οφείλεται σε αιτίες όπως εκφυλιστική νόσος, ενδοκαρδίτιδα ενώ κάποιες φορές μπορεί να είναι και μετεμφραγματική. Το αποτέλεσμα είναι η παλινδρόμηση του αίματος διαμέσου της βαλβίδας από την κοιλιά προς τον κόλπο.
Τα κυριότερα συμπτώματα περιλαμβάνουν δύσπνοια, ορθόπνοια, παροξυντική νυχτερινή δύσπνοια, εύκολη κόπωση ενώ σε οξεία ανεπάρκεια παρατηρείται ταχεία επιδείνωση του ασθενούς ο όποιος μπορεί να εμφανιστεί και με πνευμονικό οίδημα. Επιπλέον, συχνά συνοδεύεται με αίσθημα παλμών και αρρυθμίες όπως η κολπική μαρμαρυγή.
Στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας
Η συχνότερη αιτία της στένωσης είναι ο ρευματικός πυρετός η οποία είναι συνηθέστερη στις γυναίκες από ότι στους άντρες. Η συγγενής στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελεί σπάνια κλινική οντότητα. Άλλες αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν στένωση είναι η ενδοκαρδίτιδα και το μύξωμα του αριστερού κόλπου.
Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι η εύκολη κόπωση η δύσπνοια στην άσκηση ή την προσπάθεια καθώς και η γενικευμένη αδυναμία. Προϊούσα της πάθησης εμφανίζονται συμπτώματα όπως ορθόπνοια, παροξυντική νυχτερινή δύσπνοια, αιμόπτυση η ακόμα και πνευμονικό οίδημα.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της μιτροειδούς βαλβίδας περιλαμβάνει την επιδιόρθωση της βαλβίδας ή την αντικατάσταση της με βιολογική ή μηχανική προσθετική βαλβίδα υπό εξωσωματική κυκλοφορία (εικόνες 1,2,3). Μεγάλες μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν δείξει ότι επιδιόρθωση (βαλβιδοπλαστική) της μιτροειδούς προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα, μεγαλύτερη επιβίωση, βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας μακροπρόθεσμα, ενώ συνδυάζεται με μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών συγκριτικά με την αντικατάσταση με μία προσθετική βαλβίδα.
Τα πλεονεκτήματα της επιδιόρθωσης σε σύγκριση με την αντικατάσταση περιλαμβάνουν την αποφυγή χρήσης μίας προσθετικής βαλβίδας (ξένο μοσχεύμα), την αποφυγή των αντιπηκτικών, την διατήρηση της φυσικής βαλβίδας του ασθενούς και μεγαλύτερη προστασία από λοιμώξεις (ενδοκαρδίτιδα) και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Δυστυχώς σε κάποιες σπάνιες περιπτώσεις η επιδιόρθωση δεν είναι εφικτή.
Εικόνα 1. Μηχανική βαλβίδα
Εικόνα 2. Βιολογική βαλβίδα.
Εικόνα 3. Επιδιόρθωση μιτροειδούς βαλβίδας κατά την οποία χρησιμοποιήσαμε τον δακτύλιο που απεικονίζεται
Παρακάτω επισυνάπτονται σύνδεσμοι που παραπέμπουν σε σχετικές μας δημοσιεύσεις στο συγκεκριμένο πεδίο που αναρτώνται στη διεθνή βιβλιογραφία σε περιοδικά μεγάλης απήχησης
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1109966618303749?via%3Dihub
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32193965/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34992800/
Τριγλώχινα βαλβίδα
Η στένωση και η ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας αποτελούν ενδείξεις είτε για την επιδιόρθωση τους με βαλβιδοπλαστική είτε για την αντικατάστασή τους.
Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας συχνά συνοδεύει πάθηση της μιτροειδούς βαλβίδας η οποία έχει προκαλέσει πνευμονική υπέρταση. Πρωτοπαθή ανεπάρκεια της τριγλώχινας οφείλεται σε ενδοκαρδίτιδα ενώ αλλες σπανιοτερες αιτίες αποτελούν το καρκινοείδες του γαστρεντερικού σωλήνα, το έμφραγμα της δεξιάς κοιλιάς η ενδοκαρδίτιδα loffler κ.α.
Τα συμπτώματα σχετίζονται με την συστηματική φλεβική υπέρταση και μπορεί να είναι το περιφερικό οίδημα, η έντονη κόπωση και ο ασκίτης.
Όσον αφορά την στένωση της τριγλώχινας βαλβίδας αυτή αποτελεί μία σπανία πάθηση με συνηθέστερη αιτία τον ρευματικό πυρετό. Άλλες σπανιότερες αιτίες είναι το μύξωμα του δεξιού κόλπου, μεταστατικοί όγκοι, καρκινοειδές, ενδοκαρδίτιδα και ιατρογενείς στενώσεις.
Τα συμπτώματα και εδώ σχετίζονται με την συστηματική φλεβική υπέρταση με κυρία εκδήλωση το περιφερικό οίδημα ενώ σε προχωρημένες καταστάσεις εμφανίζονται ασκίτης, οίδημα βλεφάρων και έντονη κόπωση.
Οι παθήσεις της αορτής είναι μείζονος σημασίας, καθώς συχνά απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος που ξεκινάει από την αορτική βαλβίδα και αρδεύει με αίμα όλα τα όργανα του σώματος. Οι συχνότερες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν τον καρδιοχειρουργό είναι το ανεύρυσμα της αορτής και ο διαχωρισμός.
Το ανεύρυσμα της αορτής αποτελεί μία τοπική διεύρυνση του αγγείου που περιλαμβάνει όλες τις στοιβάδες του αορτικού τοιχώματος. Ο σχηματισμός του ανευρύσματος οφείλεται στην εξασθένηση του αορτικού τοιχώματος το οποίο γίνεται λεπτότερο. Η πλειονότητα των ασθενών με ανεύρυσμα ανιούσης αορτής είναι ασυμπτωματικοί. Συνηθέστερα τα ανευρύσματα δεν προκαλούν συμπτώματα οπότε ανευρίσκονται σε τυχαίο έλεγχο συνήθως κατά τη διάρκεια μίας καρδιολογικής εκτιμήσεις με υπέρηχο.
Τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν είναι θωρακικό άλγος ενώ σε προχωρημενες καταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν δύσπνοια δυσφαγία η ακόμα και βράγχος φωνής. Η ρήξη του ανευρύσματος αποτελεί δραματική εξέλιξη και εκδηλώνεται με εικόνα ολιγαιμικού σοκ ή καρδιακού επιπωματισμού αναλόγως με την έκταση και την περιοχή της ρήξης.
Οι κυριότερες αιτίες δημιουργίας των ανευρυσμάτων είναι η υπέρταση, η ηλικία, η αθηρωμάτωση, νόσοι του συνδετικού ιστού ενώ συχνά ενοχοποιείται και το οικογενειακό ιστορικό.
Η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων, καθώς και τα κριτήρια για χειρουργική επέμβαση είναι απολύτως συγκεκριμένα και η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται.
Ως οξύς διαχωρισμός της αορτής ορίζεται η ρήξη του έσω χιτώνα του αορτικού τοιχώματος που έχει ως αποτέλεσμα την αποκόλληση των τοιχωμάτων της αορτής και τη δημιουργία ενός αληθούς κι ενός ψεύδους αυλού. Η κλινική αυτή οντότητα είναι μία επείγουσα κατάσταση η οποία πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα.
Η κλινική εικόνα που συνοδεύει τον οξύ διαχωρισμό της αορτής εξαρτάται από την εντοπίσει του. Στον διαχωρισμό τύπου Α ο οποίος περιλαμβάνει την ανιούσα αορτή το συχνότερο κλινικό σύμπτωμα είναι το οπισθοστερνικό άλγος. Λιγότερα συχνά απαντάται το άλογος στη ράχη. Ο οξύς διαχωρισμός μπορεί να συνοδεύεται με ισχαιμία η έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, συμπτώματα εγκεφαλικού επεισοδίου, και συμπτώματα από ελλιπή αιμάτωση διαφόρων οργάνων. Η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση είναι η θεραπεία εκλογής καθώς η θνητότητα του οξέος διαχωρισμού τύπου Α δίχως εγχείρηση υπερβαίνει το 50 % τις πρώτες 48 h ενώ στον πρώτο μήνα αγγίζει το 90 %. Συνολικά οι παθήσεις της αορτής αντιμετωπίζονται με αντικατάσταση του πάσχοντος τμήματος με ευθέα συνθετικά κυρίως μοσχεύματα. Όταν πάσχει και η ρίζα της αορτής που συχνά συνοδεύεται με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας θα πρέπει να εκτελούνται εξειδικευμένες επεμβάσεις της αορτικής ρίζας. Αυτές είτε γίνονται κρατώντας τη υγιή φυσική μας βαλβίδα (επέμβαση Yacoub- David), είτε με αντικατάσταση της με βαλβιδoφόρα μοσχεύματα (επέμβαση Bentall).
Εικόνα 1. Συνθετικό μόσχευμα που χρησιμοποιήσαμε μετά από εκτομή ανευρύσματος ανιούσης αορτής
Παρακάτω επισυνάπτονται σύνδεσμοι που παραπέμπουν σε σχετικές μας δημοσιεύσεις στο συγκεκριμένο πεδίο που αναρτώνται στη διεθνή βιβλιογραφία σε περιοδικά μεγάλης απήχησης.
Oι πρωτοπαθείς και οι δευτεροπαθείς ή μεταστατικοί όγκοι της καρδιάς είναι σπάνιοι αλλά αποτελούν σοβαρές παθολογικές οντότητες. Oι πρωτοπαθείς όγκοι της καρδιάς στην πλειονότητά τους είναι καλοήθεις. Ο συνηθέστερος όγκος είναι το μύξωμα και ακολουθούν τα λιπώματα τα αγγειώματα τα ινώματα, τα αρματώματα και τα τερατώματα. Από τους κακοήθεις όγκους της καρδιάς τα σαρκώματα αποτελούν τους συχνότερους.
Το μύξωμα συνηθέστερα εμφανίζεται στον αριστερό κόλπο (75%), και λιγότερο συχνά στο δεξιό κόλπο (15-20%)και την δεξιά κοιλία, ενω εμφανίζεται σχετικά συχνότερα στις γυναίκες από την τρίτη έως την έκτη δεκαετία της ζωής. Σπάνια παρατηρείται οικογενής προδιάθεση και κληρονομικότητα. Τα μυξώματά σπανίως προκαλούν συμπτώματα. Παρολα αυτα δυνητικά μπορεί να μεγαλώσουν σε μέγεθος και να προκαλέσουν αποφράξεις και εμβολές. Η διάγνωση τίθεται συνήθως με το υπερηχογράφημα και την μαγνητική τομογραφία καρδιάς.
Η χειρουργική εξαίρεση του μυξώματός αποτελεί την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση. Αυτή θα πρέπει να διενεργείται το ταχύτερο δυνατόν αμέσως μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης για να προληφθούν επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκές όπως αυτές που αναφέραμε παραπάνω. Η εξαίρεση του όγκου γίνεται με τη βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας ενώ ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην αφαίρεση του μυξώματός μαζί με το μίσχο και τις βάσεις πρόσφυσης του όγκου έτσι ώστε να ελαχιστοποιείται μελλοντική υποτροπή.
Εικόνα 1: Μύξωμα αριστερού κόλπου διαστάσεων 6 x 5 cm.
Εικόνα 2: Ινοελάστωμα αορτικής βαλβίδας
Παρακάτω επισυνάπτονται σύνδεσμοι που παραπέμπουν σε σχετικές μας δημοσιεύσεις στο συγκεκριμένο πεδίο που αναρτώνται στη διεθνή βιβλιογραφία σε περιοδικά μεγάλης απήχησης
